Cesáreas: cuando la medicina defensiva gana al criterio profesional

El parto vaginal siempre se considera la primera opción para traer a un bebé al mundo. El cuerpo de la mujer está preparado tanto hormonal como mecánicamente para ello. Sin embargo, en España la media total de partos realizados mediante cesárea en 2020 fue del 24,88%, una cifra que se mantiene más o menos estable desde 2010 pero que supone casi diez puntos por encima del 15% que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Aunque la razón de que nuestro país supere la estadística recomendada por la máxima institución sanitaria mundial sea multicausal, el aumento de la litigiosidad legal es el principal factor que impide que los porcentajes de realización de cesáreas en nuestro país desciendan, por lo que la realización de cesáreas tiene más relación con el ejercicio de la medicina defensiva que con el celo profesional. Así lo asegura la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Los médicos denuncian que a la tensión que se respira en la sala de partos, donde deben tomar decisiones rápidas tras evaluar situaciones complejas con una elevada incertidumbre, se suma el miedo a tener que exponerse a una demanda judicial por no satisfacer el deseo repentino de la mujer que solicita someterse a una cesárea pese a que no exista justificación médica.

A este grupo de mujeres se suman aquellas que, con mayor previsión, se inclinan por la cesárea a toda costa. «Los ginecólogos solo podemos aportar a la madre toda la información científica necesaria para que se enfrente al parto en las máximas condiciones de seguridad tanto para ella como para el bebé; pero, en última instancia, la decisión es suya», explica Juan Luis Delgado, vocal de la Sección Perinatal de la SEGO.

La cesárea se justifica cuando durante el parto intervienen factores que dificultan el proceso natural vaginal. Ocurre, por ejemplo, cuando el canal del parto no permite que el feto pase o cuando la madre padece algún problema o enfermedad que suponga un riesgo. En estos y otros casos justificados en los que se vea impedido el proceso de parto natural –tras evaluar cada caso de manera particular respetando la fisiología del parto, respaldado por la evidencia científica y teniendo en cuenta la salud tanto del futuro bebé como de la madre que va a dar a luz–, el médico recomendará realizar una cesárea. Esta intervención quirúrgica, que debe realizarse siempre con una indicación médica estricta, es segura tanto para la madre como para el bebé; pero, al ser una cirugía, tiene más complicaciones que un parto vaginal. El vocal de la SEGO lamenta que hoy en día existe «cierta incultura» en la población general sobre las consecuencias de la cesárea: «Muchas pacientes interpretan la cesárea como un medio seguro o más seguro que un parto para poder tener un hijo. Sin embargo, tiene inconvenientes. Por ejemplo, aumenta el riesgo infeccioso o el riesgo de hemorragia, e implica mayor inmadurez inmunológico del bebé».

La cesárea a demanda en España se enfrenta a dos principios bioéticos muy importantes: el principio de la autonomía del paciente y el principio de no maleficencia. «Por un lado, el paciente tiene derecho de decidir sobre los temas relativos a su salud. Por otro, los profesionales no podemos hacer al paciente algo que es razonablemente inadecuado para él».

En bioética, no hay principios que predominen sobre el otro. Todo está en equilibrio. La legislación no apoya una cosa sobre la otra. Pero, en caso de posicionarse, la legislación podría apoyar el hecho de que la mujer tenga derecho a elegir si se hace una cesárea y el ginecólogo se siente en una especie de indefensión ante este vacío legal», indica.

Partos idealizados

El hecho de idealizar el parto es un componente decisivo a la hora de que la mujer demande una cesárea. Lo asegura Marta, matrona de un hospital público de la Comunidad Valenciana, una de las regiones donde se registran más cesáreas por número de nacimientos (un 28,33%). «No justifico para nada la mala praxis de los sanitarios que no se informan ni evolucionan, pero también ocurre que algunas mamás y familiares no entienden que el dolor no es sufrimiento ni que un parto normal puede durar muchas horas, por lo que, sin dar margen a que el parto siga su curso en el paritorio, solicitan que se les practique una cesárea lo antes posible. Algunas, incluso, amenazan con que interpondrán una denuncia si no te ajustas a sus deseos y a la rapidez que esperan», lamenta.

Según los datos que arroja el Instituto Nacional de Estadística (INE), las zonas con peores resultados registrados son Melilla, Extremadura y Comunidad Valenciana con un 30,24%, un 29,02% y un 28,33%, respectivamente. País Vasco y Navarra son las regiones con menos incidencia de este procedimiento. La tasa de ambas estaría en un 15,4%. En concreto, la variabilidad entre comunidades oscila entre el 15,4% del País Vasco al 30,24% de Melilla o al 29,02% de Extremadura.

La ginecóloga extremeña Miriam Al Adib Mendiri no se sorprende ante el dato que sitúa a su comunidad como una de las más proclives a realizar cesáreas. Durante estos años de pandemia, la gerencia del área de salud de Plasencia, por ejemplo, decidió practicar cesáreas a todas las mujeres que ingresaban para dar a luz y dieran positivo en Covid-19. Al margen de esta excepcional decisión, asegura que la práctica de la medicina defensiva es una realidad desde hace muchos años. «Vivimos en una sociedad donde se sobrevalora todo lo que tenga que ver con la tecnología y el intervencionismo. Normalmente si hay un mal resultado y no has realizado una cesárea es más fácil que puedan denunciar que hayas obrado mal pese a que hayas procedido con buena praxis. En cambio, si has hecho una cesárea por si pasara algo, es más difícil que termine en demanda», explica. La ginecóloga también alude a la idealización del parto como uno de los factores implicados en el aumento de las demandas. «A veces las expectativas hacen que ante cualquier contratiempo que no tuviéramos contemplado le atribuimos la responsabilidad al médico. Esto ha llevado a que el médico tienda a prevenir y protegerse aplicando todos los recursos tecnocientíficos que estén a su alcance, aunque su aplicación no sea necesaria en ese caso determinado».

La SEGO defiende que «no tenemos que luchar por disminuir la tasa de cesáreas, sino por racionalizar la tasa de cesáreas». A este respecto, el portavoz de esta sociedad científica propone establecer unos métodos de auditoría entre autonomías y medidas de equidad en la asistencia, y promover la natalidad.

«Es una asignatura pendiente de nuestro Gobierno facilitar que las familias puedan tener más hijos, esto también facilitará que haya más partos normales por otro lado», insta. En lo que respecta a las recomendaciones de las sociedades científicas, enumera: disminuir los embarazos múltiples haciendo una política de transferencia de un solo embrión, disminuir las inducciones de parto electivas, o estratificar todos los partos por grupos de población y por tipo de parto.

En España, los ginecólogos declinan que se pueda establecer un porcentaje fijo o un punto de corte común a todos los hospitales tal y como establece la OMS. «Hablar de puntos de corte es simplificar toda la información. Hay muchas variables y todas intervienen. La complejidad que atiende cada hospital es distinta», advierte el doctor Delgado. Y añade: «La tasa de cesáreas depende de la decisión de la mujer y de factores sociodemográficos importantes (aumento de la edad de gestación, incremento de la realización de técnicas de reproducción asistida y de embarazos múltiples…), pero también de la problemática sociopolítica que tenemos en España, donde cada comunidad autónoma tiene sus propios protocolos y presupuestos para Sanidad. Así, en hospitales más pequeños habrá una natalidad más baja y, por consiguiente, menor número de profesionales atendiendo partos. Esto quiere decir que toda la carga de trabajo y responsabilidad recae sobre una sola persona. En este caso la medicina defensiva es mucho más alta porque no tiene compañeros con los que reforzar sus decisiones».

«Estos puntos que establece la OMS pueden ir en contra de la salud de la mujer. Y es que el hospital corre el riesgo de anteponer la meta de alcanzar una tasa determinada en vez de realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten», asevera.