Una cadena de fallos explica el error que acabó con la vida de Rayán

MADRID-Todas los dedos apuntan a la enfermera que administró por error el alimento en vena como culpable de la muerte de Rayán, pero las investigaciones abiertas por la Consejería, el juzgado y el Consejo General de Enfermería tratarán de aclarar por qué se llegó a cometer este descuido. Malentendidos en la cadena de información, mala gestión de recursos, etiquetados confusos,... cualquier pequeño fallo en la cadena de tareas pudo ser el desencadenante de este error humano con dramáticas consecuencias. A la espera de que se conozcan las primeras conclusiones de la investigación, empiezan a denunciarse algunas posibles negligencias que pudieron llevar al «terrorífico error», como la sobrecarga laboral por la falta de profesionales en los hospitales públicos o la inconveniencia de utilizar catéteres idénticos. Tubos idénticos De acuerdo con fuentes sanitarias, las salidas del catéter a la vena y de la sonda nasogástrica deberían ser diferentes para evitar errores. Eso significaría cumplir los estándares de calidad. Si esto se cumpliera, la jeringa con la que se inyecta la medicación no encajaría en el tubo de la sonda, y la de la alimentación no podría ir al catéter. Sin embargo, de acuerdo con fuentes de la Comunidad de Madrid, uno de los aspectos que estudia la Inspección para esclarecer lo ocurrido en el Gregorio Marañón era si los dos tubos eran diferentes o idénticos. Por otro lado, profesionales de unidades de cuidados intensivos señalan que, la tarea de alimentar al prematuro «es un trabajo típico para la enfermera novata», pues es necesario emplear, al menos, un cuarto de hora hasta que se completa. Por ello, no les extraña que la joven enfermera que atendió a Rayán tuviera precisamente esa tarea. Y mientras se aclaran las circunstancias que rodearon la intoxicación de Rayán, preocupa la salud de la enfermera implicada en los hechos. Este periódico ha podido saber que la joven, de 22 años, a la que su abogado ha recomendado guardar silencio, se encuentra tan hundida por el daño que ha causado que incluso habría intentado quitarse la vida ingiriendo fármacos, y está siendo atendida por un especialista. Como explica el psicólogo Valentín Martínez-Otero, doctor en Psicología, «el estado psicológico de esta persona se complica porque se dan cita varios factores: el infortunado error cometido, la indeseada muerte de un niño, el abandono de los compañeros y la presión mediática». Por su parte, el psiquiatra Miguel Gutiérrez, catedrático de la Universidad del País Vasco, definió el cuadro de la chica como un «grado agudo de depresión» que requiere un tratamiento psiquiátrico intensivo «con ansiolíticos y psicoterapia». Ambos expertos consideran imprescindible el afecto de sus allegados y, sobre todo, la defensa y empatía «de su gremio y sus compañeras». El impacto mediático «puede haber empeorado el estado de la chica, sobre todo porque han polarizado toda la culpa en ella», dice Gutiérrez que, como médico, considera que «cuando algo va mal es porque el sistema va a mal». La enfermera, de 23 años, y que obtuvo su diplomatura en la Universidad Complutense de Madrid en el año 2007, reside junto a sus padres en la capital. En su posición actual cobraba un salario de 1.500 euros -1.200 de sueldo fijo más las guardias-.